专题︱心功能不全患者CRT-D植入后再植入心肌收缩力调节器一例

心功能不全患者

心脏再同步治疗除颤器植入术后

(相关资料图)

再植入心肌收缩力调节器一例

Cardiac contractility modulation implanted after cardiac resynchronization therapy defibrillator implantation in a patient with heart dysfunction: a case report

张萌 王建华 徐健 李述峰 曹威

作者单位： 150086 哈尔滨医科大学附属第二医院心内科

通信作者： 曹威，电子信箱：caowei3442@126.com

患者男性，62岁，因\"间断呼吸困难1个月\"于2022年4月14日入院。

患者此次入院前1个月无明显诱因即出现呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，痰为泡沫样，夜间不能平卧。既往扩张型心肌病病史20年，心脏再同步治疗除颤器(cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D)植入手术4年，糖尿病病史6年。

入院后体格检查：体温36℃，脉搏105次/min，呼吸18次/min，血压99/82 mmHg。双肺底可闻及细湿啰音，心率105次/min，心律不齐，可闻及期前收缩，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。

心电图示窦性心律、双室起搏心律、室性期前收缩。24 h动态心电图示窦性心律，频发多源性室性期前收缩、短阵室性心动过速、室性期前收缩总数25 517次。超声心动图示左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)20%，左房内径51 mm，左心室舒张末内径60 mm，左室运动弥漫性减低，二尖瓣重度反流、三尖瓣中-重度反流。冠状动脉CT血管成像结果：左前降支近端、右冠状动脉中段轻度狭窄。

实验室检查：N末端B型利钠肽原8 064 pg/ml(参考值0~125 pg/ml)，糖化血红蛋白7.7%(参考值4.0%~6.0%)，肌酐135 μmol/L(参考值44~110 μmol/L)，血常规、凝血、肝功能及电解质未见明显异常。

基于2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南，患者入院后给予治疗药物包括沙库巴曲缬沙坦钠、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及伊伐布雷定，并同时口服地高辛及多种利尿剂，包括布美他尼、托伐普坦、托拉塞米等，保证每日尿量1 500 ml左右。因频发室性期前收缩给予口服盐酸胺碘酮片。患者血糖控制不佳，调整胰岛素及阿卡波糖用量后加用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。

患者既往心电图为完全性左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)( 图1A )，于我院行CRT-D植入术后心功能及临床症状曾有所改善。近1年来即使双室收缩得以充分同步化，但心力衰竭仍在进展。结合患者目前LVEF较低，心电图提示窦性心律、双室同步性良好( 图1B )，优化药物治疗下心力衰竭症状改善欠佳，拟行心肌收缩力调节器(cardiac contractility modulation，CCM)植入以增加心肌收缩力，改善心功能。

A：自身心律

B：CRT-D心电图

C：CCM+CRT-D心电图

图1 患者心电图

完善术前相关检查后患者植入Optimizer Smart CCM(Impulse Dynamic公司，美国)。获得知情同意后，在1%利多卡因局部麻醉下进行手术。使用多导电生理系统(Labsystem PRO，Boston Scientific公司)连续记录12导联心电图和心腔内心电图。于右侧锁骨下制作囊袋后穿刺腋静脉，送入C315 HIS鞘(美敦力)行右室造影，可清晰显示右室间隔及心尖等结构( 图2 )，于右侧室间隔部位植入2根心室电极(美敦力3830-69 cm电极)，分别固定于右室高位间隔(RV)及右室间隔近心尖处(LS)，两者距离大于2 cm(CRT-D及CCM电极见 图3 )。

A：心脏再同步治疗除颤器的右房电极；RV(LBBP)：心脏再同步治疗除颤器的右室电极；LV：心脏再同步治疗除颤器的左室电极；DF：心脏再同步治疗除颤器的除颤电极；RV：心肌收缩力调节器的高位室间隔电极；LS：心肌收缩力调节器的低位室间隔电极

图2 术中心脏再同步治疗除颤器和心肌收缩力调节器电极位置图(右前斜30°)

A：心脏再同步治疗除颤器的右房电极；RV(LBBP)：心脏再同步治疗除颤器的右室电极；LV：心脏再同步治疗除颤器的左室电极；DF：心脏再同步治疗除颤器的除颤电极；RV：心肌收缩力调节器的高位室间隔电极；LS：心肌收缩力调节器的低位室间隔电极

图3 术后心脏再同步治疗除颤器和心肌收缩力调节器电极位置图

测试参数：RV处电极感知P波5.7 mV，阻抗677 Ω，阈值0.6 V/0.4 ms；LS处电极感知R波6.8 mV，阻抗705 Ω，阈值1.3 V/0.4 ms。10 V起搏无心外刺激症状。连接植入式CCM，程控感知QRS波起始30 ms后发放心室脉冲。再同时进行CRT-D测试，无交叉感知，CCM与CRT-D均可正常工作。固定两电极导线于筋膜层，将脉冲发生器置入囊袋内，逐层缝合皮下组织及皮肤。

术后CCM工作心电图可见CRT-D起搏后QRS波同步发放CCM起搏脉冲( 图1C )。患者次日行CCM程控，CCM输出百分比为88.2%，调整CCM工作时间为10 h。

术后当天患者自觉呼吸困难症状改善，可平卧入睡，术后3 d的超声心动图示LVEF升至25%，二、三尖瓣反流情况与术前一致，起搏器囊袋伤口愈合良好。术前、术后3 d的超声心动图及胸片对比见 图4 。

A：术前超声心动图；B：术后超声心动图

C：术前胸片；D：术后胸片

图4 心肌收缩力调节器植入前后的超声心动图和胸片比较

术后1个月随访时利尿剂减量后可维持每天尿量1 500 ml以上，胺碘酮口服情况同术前，CRT-D程控显示心室起搏比例由术前的98.4%降至91.7%，起搏阈值降低。超声心动图显示LVEF 29%，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流( 图5 )。

左室射血分数29%，左房内径46.1 mm，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度+反流，左室收缩功能减低

图5 术后1个月随访时的超声心动图

心力衰竭是多种心血管疾病的最终结局，药物治疗通常可以缓解症状，但无法阻止心力衰竭的进展，器械治疗在心力衰竭治疗的占比逐渐增加。CRT是慢性心力衰竭最有效的器械治疗之一，CRT适用于窦性心律，QRS波群时限≥130 ms、LBBB及LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者。然而，约25%的患者接受CRT后效果不佳 ^[1] 。而CCM可以增强心肌收缩力，对窄QRS波群心力衰竭患者疗效确切，长期应用可以逆转心室重构。

心力衰竭是一种复杂的临床综合征。2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南中，根据LVEF将心力衰竭分为4类 ^[2] ，其中射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)(LVEF≤40%)约占心力衰竭患者的50% ^[3] 。HFrEF除了药物治疗外，器械和介入治疗同样也是重点。2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南推荐应用的器械治疗包括CRT/植入型心律转复除颤器(ICD)、CCM、经导管二尖瓣修补术(TMVR)等。其中，CRT是主要的治疗手段，但只对有室内传导阻滞且QRS波明显增宽的患者有效，另外植入CRT患者中约25%的患者对CRT无反应 ^[1] 。因此大部分心力衰竭患者在接受了药物疗法后，依然缺少可以改善症状的器械疗法，CCM正好可以填补当前的器械疗法空缺。

CCM的作用机制为在绝对不应期发放非兴奋性刺激，不会引起新的电和机械活动，发挥作用主要是通过调控电压依赖性钙离子通道、正常化钠钙交换体、促使受磷蛋白磷酸化进而提升细胞内钙离子的水平 ^[4] ，改善远期预后，并逆转基因表达程序、改善心室重构 ^[5] 。CCM通过将电极植入心室，在感知到QRS波后的绝对不应期发放冲动，促进心肌细胞电压依赖性L-型钙离子通道(LTCC)开放或已关闭通道重新激活开放，除此之外还可以增加肌浆网Ryanodine受体开放的时间和传导性，两者都与瞬时Ca ²⁺ 浓度的提升有关 ^[4] ，起效一定时间后CCM作用区域的受磷蛋白磷酸化，解除对肌浆网Ca ²⁺ ATP酶2a(SERCA2a)的磷酸化，上调SERCA活性，促进肌浆网有能力更多地回收细胞质中的Ca ^{2+ [4]} ；在基因表达方面，基质金属蛋白酶(MMP)的mRNA和蛋白质表达上调，细胞骨架蛋白titin的表达下调 ^[5] ，最终经CCM治疗后的基因和蛋白质的表达均正常化。CCM适用于25%≤LVEF≤45%、QRS波时限<130 ms、NYHA心功能分级Ⅲ级以上的患者。FIX-HF-4 ^[6] 是一个针对CCM的随机交叉双盲研究，164例LVEF<35%的心力衰竭患者(NYHAⅡ或Ⅲ级)经CCM治疗后明尼苏达心力衰竭生活质量评分(MLHFQ)、高峰摄氧量、6 min步行试验均有明显改善。FIX-HF-5 ^[7] 是目前最大的关于CCM的临床试验研究，包括了50多个医疗中心的428例NYHA Ⅲ~Ⅳ级、QRS波平均101 ms、LVEF<35%的患者，经过6个月随访高峰摄氧量、6 min步行试验、MLWHFQ、NYHA分级结果皆有改善。

本例患者行CRT-D植入后，前两年因为心室间同步性改善，症状曾好转。但近1年患者心力衰竭症状反复发作，射血分数进一步减低，表明心力衰竭仍在进展。CCM作为目前慢性心力衰竭器械治疗的新补充与CRT共存时相互没有影响，反而两者的急性血流动力学效应是相加的 ^[8] 。本例患者之前植入CRT-D有左束支起搏电极及除颤电极，植入CCM时需要注意新植入RV电极及LS电极均需与之前植入的电极有一定距离，避免出现交叉感知等情况，才能让两个机器协调工作。该患者行CCM治疗后当天呼吸困难症状有好转，夜间睡眠质量改善，术后第3天超声心动图提示LVEF提升至25%，术后1个月随访时患者心力衰竭症状减轻，左心功能持续改善，程控CRT-D工作状态良好。因此，我们有理由相信后期还是会有更好的改善。但是，CCM作为CRT的补充治疗手段是否能为正在进行心室起搏的患者带来潜在益处还需要进一步观察研究。

参考文献

[1] Solomon SD, Foster E, Bourgoun M, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on reverse remodeling and relation to outcome: multicenter automatic defibrillator implantation trial: cardiac resynchronization therapy [J]. Circulation, 2010, 122(10): 985-992.

[2] 李莹莹，王华. 《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》解读——从新指南看治疗进展[J]. 中国心血管杂志，2022, 27(5): 417-421.

[3] Shah KS, Xu H, Matsouaka RA, et al. Heart Failure With Preserved, Borderline, and Reduced Ejection Fraction: 5-Year Outcomes [J]. J Am Coll Cardiol, 2017, 70(20): 2476-2486.

[4] Feaster TK, Casciola M, Narkar A, et al. Acute effects of cardiac contractility modulation on human induced pluripotent stem cell-derived cardiomyocytes [J]. Physiol Rep, 2021, 9(21): e15085.

[5] Rastogi S, Mishra S, Zacà V, et al. Effects of chronic therapy with cardiac contractility modulation electrical signals on cytoskeletal proteins and matrix metalloproteinases in dogs with heart failure [J]. Cardiology, 2008, 110(4): 230-237.

[6] Borggrefe MM, Lawo T, Butter C, et al. Randomized, double blind study of non-excitatory, cardiac contractility modulation electrical impulses for symptomatic heart failure [J]. Eur Heart J, 2008, 29(8): 1019-1028.

[7] Kadish A, Nademanee K, Volosin K, et al. A randomized controlled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in advanced heart failure [J]. Am Heart J, 2011, 161(2): 329-337.e1-2.

[8] Butter C, Meyhöfer J, Seifert M, et al. First use of cardiac contractility modulation (CCM) in a patient failing CRT therapy: clinical and technical aspects of combined therapies [J]. Eur J Heart Fail, 2007, 9(9): 955-958.

本文来源

张萌, 王建华, 徐健, 等. 心功能不全患者心脏再同步治疗除颤器植入术后再植入心肌收缩力调节器一例[J]. 中国心血管杂志, 2023, 28(1): 9-11. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2023.01.003.

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